Recensie: "Being alive. Building on the work of Anne Alvarez".
© N.J. Nicolai - psychiater
Oorspronkelijk artikel verschenen in het Tijdschrift
voor Psychoanalyse
Judith
Edwards - "Being alive. Building on the work of Anne Alvarez".
Brunner-Routledge; ISBN: 1583911308; (December 1, 2001)
Alvarez is een Britse Kleiniaanse psychoanalytica, die sinds de
jaren tachtig werkt met autistische en zeer verwaarloosde, misbruikte
en borderline kinderen ontwikkelde.
Zij beschrijft in "Live Company"
(1992) de behandeling van een jongen met een autistiforme stoornis.
Centraal in haar denken staat het concept projectieve identificatie,
dat zij aanvankelijk opvatte als het "wegdoen en bij de ander
onderbrengen van onverdraaglijke destructieve impulsen". Haar
ergernis en onrust als de jongen volledig verzonken leek in zijn
autistische rituelen, begreep ze als haar eigen angst voor de
zeer specifieke -maar voor haar ik-vreemde- gevoelens van doodsheid
en objectloosheid. Je bestaat niet in de wereld van het autistische
kind. Alvarez bedacht dat deze patiëntjes geen ervaring hebben
met de aanwezigheid van een object, niet tot leven gewekt zijn
in een levende relatie , geen "Live Company" kennen. De projectieve
identificatie met de levenloosheid en de objectloosheid van hun
binnenwereld noopt tot andere interventies dan het containen en
ontgiften van destructief afgesplitste gevoelens. Het vasthouden
van en mijmeren over de primitieve gevoelstoestanden, zoals gebruikelijk
is bij vroege stoornissen, biedt onvoldoende aanknopingspunten,
omdat bij deze kinderen niet eens de behoefte ontwaakt is om gevonden
te worden. Op basis van haar eigen tegenoverdrachtgevoelens van
schrik en wanhoop kwam ze tot een actieve aanpak die ze "reclamation"
noemde. Vergelijkbare gevoelens van doodsheid en objectloosheid
kennen analytici die werken met zeer vroeg gestoorde of zeer getraumatiseerde
volwassenen eveneens. Dergelijke patiënten moet je bij vóór het
containen en duiden eerst leren mentaliseren: een begrip dat de
laatste jaren een nieuw elan kreeg door het werk van Fonagy, Target
en de Steeles.
"Being Alive" is een "Festschrift" om Alvarez gedachtegoed onder
de aandacht te brengen. Het is duidelijk geschreven voor kindertherapeuten
en -analytici, maar ik denk dat elke psychoanalyticus ervan kan
profiteren .
Er zijn duidelijk drie rode draden te onderscheiden, al zijn een
aantal auteurs afkomstig uit ander landen of theoretische richtingen.
De eerste is de integratie van Kleiniaanse met meer hedendaagse
Freudiaanse ideeën in Alvarez' werk. Annemarie Sandler belicht
deze integratie in het hoofdstuk van Annemarie Sandler, Zij wijst
erop dat het in analyse niet gaat om de reconstructie van een
onbewust verleden, maar de constructie van een heden in de analytische
setting.
De tweede rode draad behandelt wat er eigenlijk werkt in een psychoanalyse.
Zo schrijft Fonagy over het proces van verandering, Op de manier
waarop wij dat van hem gewend zijn, vervlecht hij onderzoek over
de functie van geheugen, hechting en de reflectieve functie.
De derde rode draad is de verschuiving van het eenpersoons naar
het tweepersoonsperspectief. Didier Houzel beschrijft hoe de rêverie
van de analyticus zowel moederlijke als vaderlijke kwaliteiten
bevat, waarbij het vaderlijke staat voor wat Alvarez het "reclaimen"
noemt; het wekken uit een amorfe staat. Het moederlijke staat
dan voor het containen, het vaderlijke voor de transformerende
penetratie. Het klinische deel bevat boeiende beschrijvingen van
de behandeling van zeer gestoorde kinderen. Tal van auteurs laten
zien hoe moeilijk deze behandelingen zijn, hoe het ontdooien van
de primitieve staten zo'n grote mentale pijn kan veroorzaken,
dat het kind zich liever opnieuw terugtrekt. Het terughalen uit
deze wereld eist een eindeloos geduld van de therapeut , met het
vermogen gebruik te maken van een dynamische aanwezigheid, die
soms meer dan op woorden op ritme, geluiden, beweging en herhaling
werkt.
Het hoofdstuk van Allan Schore
verdient uitgebreidere aandacht. Schore is een Amerikaans psychoanalyticus,
die zich beweegt op het snijvlak van de psychoanalyse, de ontwikkelingspsychologie
en de neurowetenschappen.
Uit recent hersenonderzoek blijkt dat de rechterhersenhelft dominant
is voor de perceptie en expressie van non-verbale emoties, op
het onbewuste niveau van gezichtsuitdrukkingen en prosodie, de
melodie waarmee wij spreken. De rechterhersenhelft heeft controle
over het autonome zenuwstelsel en daarmee over de somatische uitdrukking
van de gevoelstoestand. De rechterhersenhelft is daardoor de basis
voor zelf en zelfgevoel, voor overleven en voor regulering van
stress vanuit de omgeving. De ontwikkeling van de rechterhersenhelft,
staat onder invloed van de omgeving . Dat gebeurt via sociale
interactie en daarin speelt projectieve identificatie een centrale
rol. Projectieve identificatie word in de Kleiniaanse theorie
gezien als het naar buiten brengen van ongewenste negatieve kanten
van het zelf, maar Schore benadrukt dat in den beginne juist positieve
en prettige gevoelsstaten geprojecteerd worden. Denk alleen aan
de baby die na een aanvankelijk argwanende blik een brede glimlach
vertoont e wat bij de "vreemde"een gevoel van verheugde herkenning
teweegbrengt. Daarnaast is projectieve identificatie in de adaptatieve
zin ook wederkerig en voor het overgrote deel onbewust. Lachen
doet lachen, een bepaalde melodie, ritme, rijm in de taal roept
los van de inhoud, gevoelens op.
De wederkerigheid van de projectieve
identificatie in de moeder-kindinteractie en het non-verbaal uitwisselen
van affectieve communicatie loopt volgens bepaalde patronen. Dit
wordt door diverse auteurs beschreven als een dans. Deze synchrone
gedragspatronen hebben hun equivalent in synchrone patronen van
neuronale activiteit in het limbisch systeem. De rechtercortex
van de moeder vormt als het ware het sjabloon voor de ontwikkeling
van het brein van het kind. Deze gemeenschappelijke creatie van
interactiepatronen vormt de basis van veilige gehechtheid. Hechting
kan dan ook opgevat worden als de neurobiologische dyadische regulatie
van emoties. Deze dans leert een kind zijn eigen staat van emoties
te reguleren.
De rechterhersenhelft blijft een centrale rol spelen in de perceptie
van gevoelstoestanden in anderen: empathie is een functie van
onze rechterhersenhelft. Emotionele stimuli worden gedecodeerd
via onze somatische emotionele reacties. We herkennen de gevoelstoestanden
van een ander via interne somatosensorische representaties die
simuleren hoe de ontvanger zich zou voelen als deze hetzelfde
gezicht zou trekken "als ik zo zou kijken, zou ik me verdrietig
voelen". Dus via introjectieve identificatie.
Een stelselmatig niet-adequaat reageren van de ouder op het kind
blokkeert het ontstaan van een dyadisch regulatiesysteem, waarin
het kind als veilig beoordeelde zelfaspecten in de moeder kan
projecteren. Integendeel, de negatief beleefde aspecten van de
ouder worden uitvergroot in een escalerende negatieve interactie.
Uiteindelijk kan dit bij kleine kinderen tot een opeenvolging
van twee toestanden leiden: eerst worden ze overspoeld door angst
(hyperarousal). Vervolgens "bevriezen" ze compensatoir en trekken
zich terug in verlamde passiviteit ( dissociatie). Deze twee verschillende
autonome reacties komen voort uit twee vormen van biologische
activering van het autonome zenuwstelsel: hyperarousal als de
energie-producerende activatie van het sympatische systeem, met
verhoogde spierspanning en hartslag en een neiging tot vluchten
of vechten. Dissociatie als de energie-conserverende activatie
van het parasympathische systeem met vertragende hartslag en beweging
en verscherping van de zintuiglijke activiteit.
De gedissocieerde gevoelstoestand blijft later bestaan als 'een
dode plek' in het subjectieve beleven. Vlak na het mislopen van
een interactie is een dissociërende patiënt weliswaar niet meer
in de greep van emoties, maar de empathische niet-dissociërende
therapeut is via zijn of haar rechterhersenhelft nog steeds psychobiologisch
aan het meeresoneren en beleeft dus subjectief versterkt de negatieve
gevoelstoestand.
Schore's theorie roept vragen op. Valt er eigenlijk nog iets te
veranderen aan vroeg-gestoorde rechterhersenhelften ? Is dit niet
een uitnodiging tot reductionisme, waarbij de geest wordt ingeruild
voor het brein en betekenissen neurale patronen worden?
Ik meen van niet. Juist het besef van deze mechanismen kan onze
interventies in een andere richting sturen. We zullen minder makkelijk
de "dode stukjes" in onze patiënten laten voor wat ze zijn of
misinterpreteren. Als we begrijpen dat projectieve identificatie
een manier is om te communiceren , zowel in de adaptatieve vorm
als de negatieve defensieve vorm, kunnen we ons laten uitnodigen
de overdracht "aan te nemen" zoals Judith Mitrani dat noemt (2001)
en ons laten raken, en kunnen we duiden vanuit het perspectief
van de patiënt. We kunnen -met gepaste theoretische onderbouwing-
ook meer vertrouwen op onze klinische intuïtie , ingevingen en
subjectieve beelden . Het zijn geen onbegrijpelijke metafysische
fenomenen, maar tekenen van leven binnen de geest van onze patiënten
die schreeuwen om gehoord, gezien en begrepen te worden. Ik vond
het een eye-opener om te lezen dat projectieve en introjectieve
identificatie geen magische gebeurtenissen zijn, maar verlopen
via ritme, prosodie en via de onbewuste herkenning van lichamelijke
ervaringen.
Het zal u duidelijk zijn dat dit een zeer lezenswaardig boek is.
© Nelleke Nicolai
Mitrani. J. L. (2001). Taking the transference. Some technical
implications in three papers by Bion. International Journal of
Psychoanalysis, 82, 1085-1104.
Nelleke Nicolai is psychiater-psychoanalytica, werkzaam in eigen
praktijk.
Samenvatting. "Being alive" is een Festschrift , om de invloed
van Anne Alvarez, kindernalytica en gespecialiseerd in de behandeling
van zeer ernstige en vroeg gestoorde kinderen onder de aandacht
te brengen. Tal van internationale auteurs behandelen vanuit de
centrale concept "projectieve en introjectieve identificatie"
theoretische en klinische aspecten van de verstoringen in de vroege
ontwikkeling. In het werk wordt een brug geslagen tussen psychoanalyse,
de neurobiologie en de infantpsychiatry.